Утверждено
                                                  приказом Минздрава СССР
                                                      от 29.09.89 Nо. 555
                                                       (ред. от 05.10.95)
   
   
    Штамп предприятия                  ¦  Бланк - вкладыш в медицинскую
                                       ¦  карту амбулаторного
                                       ¦з больного (ф. 025/У-87)
                                       ¦а
              НАПРАВЛЕНИЕ              ¦п              ДАННЫЕ
     на обязательный предварительный   ¦и обязательного предварительного
           медицинский осмотр          ¦с     при поступлении на работу
                                       ¦и        медицинского осмотра
                                       ¦
    Фамилия _________________________  ¦и Фамилия _______________________
    Имя _____________________________  ¦  Имя ___________________________
    Отчество ________________________ л¦з Отчество ______________________
    Год рождения ____________________ и¦а Год рождения __________________
    Характеристика рабочего места     н¦к
    Приложение 1 п. п. ______________ и¦л            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Приложение 2 п. п. ______________ я¦ю       медицинской комиссии:
    Подпись _________________________  ¦ч
                                      о¦е к работе по специальности
              ЗАКЛЮЧЕНИЕ              т¦н _______________________________
         медицинской комиссии:        р¦и в контакте с (приложение 1
                                      е¦я п. п. ________________________)
    к работе по специальности _______ з¦        (указать полностью)
    в контакте с (приложение 1        а¦с в неблагоприятных условиях
     п. п. _______)                    ¦п труда (приложение 2 п. п.
    в неблагоприятных условиях труда   ¦е ______________________________)
     (приложение 2 п. п. ____________) ¦ц       (указать полностью)
                                       ¦и
        Противопоказаний нет           ¦а       Противопоказаний нет
                                       ¦л
    Место печати лечебно -             ¦и Врач - терапевт цехового
    профилактического                  ¦с (территориального)
    учреждения (поликлиники)           ¦т врачебного участка ____________
                                       ¦о
    Главный врач МСЧ _________________ ¦в
    Врач - терапевт цехового           ¦
    (территориального)                 ¦
    врачебного участка _______________ ¦
    Дата "__"_____________ 198_ г.     ¦