Форма СЗВ-1
   
                          Индивидуальные сведения
   
   Тип формы ____________________________________________________________
                        (исходная, корректирующая, отменяющая)
   
   Страховой номер ___________-______________-_________-_________________
   Фамилия         ______________________________________________________
   Имя             ______________________________________________________
   Отчество        ______________________________________________________
   Отчетный период ________ квартал ______________ год
   Номер договора  ______________________________________________________
   Дата заключения "____"___________ 199_ год
   Вид выплаты     ______________________________________________________
   
   Сведения о работодателе
   Регистрационный номер _________-_________________-____________________
   Наименование    ______________________________________________________
   Причина предъявления: код _________ наименование _____________________
   Стаж работы за отчетный период:
   +--------------------------------------------------------------------+
   ¦No.¦Начало ¦Конец  ¦Район ¦Условия¦   Стаж в льготном исчислении    ¦
   ¦   ¦периода¦периода¦Крайн.¦ труда +---------------------------------¦
   ¦   ¦(день, ¦(день, ¦Севера¦       ¦  Трудовой      ¦  Выслуга лет   ¦
   ¦   ¦ мес., ¦ мес., ¦(код) ¦ (код) +----------------+----------------¦
   ¦   ¦ год)  ¦ год)  ¦      ¦       ¦осно- ¦дополнит.¦осно- ¦дополнит.¦
   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦вание ¦сведения ¦вание ¦сведения ¦
   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦(код) ¦         ¦(код) ¦         ¦
   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦
   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦         ¦      ¦         ¦
   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦
   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦         ¦      ¦         ¦
   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦
   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦         ¦      ¦         ¦
   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦
   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦         ¦      ¦         ¦
   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦
   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦         ¦      ¦         ¦
   +--------------------------------------------------------------------+
   
   Категория плательщика страховых взносов:
   код _________ наименование ___________________________________________
   Сумма страховых взносов за отчетный период: ____________ (руб., $, DM)
   Сведения о начислениях за отчетный период (руб., $, DM)
   +--------------------------------------------------------------------+
   ¦        ¦   Общие начисления, учитываемые при ¦    Начисления, не   ¦
   ¦        ¦        назначении пенсии            ¦ влияющие на пенсию, ¦
   ¦ Месяц  +-------------------------------------¦      на которые     ¦
   ¦        ¦    Всего       ¦   в том числе по   ¦начисляются страховые¦
   ¦        ¦                ¦  больничным листам ¦        взносы       ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦январь  ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦февраль ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦март    ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦апрель  ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦май     ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦июнь    ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦июль    ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦август  ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦сентябрь¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦октябрь ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦ноябрь  ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦декабрь ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦
   ¦итого   ¦                ¦                    ¦                     ¦
   +--------------------------------------------------------------------+
   
   Дата заполнения "__"_________ 199_ года
   
   Бухгалтер ____________       Начальник отдела кадров _______________
              (подпись)   М.П.                            (подпись)  М.П.