В ____________ районный (городской)
                                      народный суд ______________ области
                                                 (края, республики)
   
                                      от ________________________________
                                               (Ф.И.О., адрес)
   
   
                                   ЖАЛОБА
                            на заключение врача
                     о наличии психического заболевания
   
        В ____________   199__   г.   я   проходил(а)   обследование    в
   психиатрическом диспансере ___________________________________ района.
   Обследование проводил врач-психиатр __________________________________
                                             (фамилия и инициалы)
   
        По результатам   обследования  врачом-психиатром   был  поставлен
   диагноз о наличии у меня психического заболевания ____________________
   ______________________________________________________________________
                       (указать, какого заболевания)
   
        С поставленным  диагнозом   о   наличии   у   меня   психического
   заболевания __________________________________________________________
   я не согласен по следующим мотивам ___________________________________
   ______________________________________________________________________
               (указать основания и имеющиеся доказательства
   
   ______________________________________________________________________
                          неправильности диагноза)
   
        В соответствии  со  ст.  47 Закона РФ "О психиатрической помощи и
   гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г.,
   
                                   ПРОШУ:
   
        Признать заключение врача-психиатра о наличии у меня психического
   заболевания __________________________ необоснованным.
        Назначить судебно-психиатрическую эспертизу.
   
        Приложение:
        1. Имеющиеся   письменные  доказательства  (справки,  выписки  из
   истории болезни и т.д.).
        2. Копия жалобы.
   
                                                          _______________
   "___"________ 199__ г.                                    (подпись)