В _________ районный (городской)
                                     суд ____________________ области
                                          (края, республики)
   
                                     ИСТЕЦ: _________________________
                                                (ф.и.о., адрес)
   
                                     ОТВЕТЧИК: ______________________
                                           (наименование организации,
   
                                     ________________________________
                                     предприятия, учреждения, адрес)
   
   
                    И С К О В О Е  З А Я В Л Е Н И Е
                      о взыскании заработной платы
   
   
       Я работаю ____________________________________________________
                          (должность, выполняемая работа)
   
   на (в) ___________________________________________________________
               (наименование предприятия, учреждения, организации)
   
   с "___"_________ 199__ г. ________________________________________
   __________________________________________________________________
        (указать, каких выплат лишен истец или размер удержания,
   
   __________________________________________________________________
       произведенный из его зарплаты и основания (из распоряжения
   
   _________________________________________________________________.
               администрации), в чем их неправомерность)
   
       Комиссия   по   трудовым  спорам  мне  отказала  во  взыскании
   заработной платы.
       В соответствии со ст. ________________________________________
                              (указать ст. КЗоТ, которая, по мнению
   
   _________________________________________________________________,
                        истца, подлежит применению)
   
                               П Р О Ш У:
   
       взыскать с ___________________________ в мою пользу __________
                     (наименование ответчика)
   
   ________________________________________ руб.
   
       Приложения:
       1. Справка о тарифной  ставке  (окладе)  и  среднем  заработке
   истца.
       2. Письменный расчет,  о причитающейся, по мнению истца, сумме
   заработной платы, премии.
       3. Копия решения комиссии по трудовым спорам.
       4. Выписка   из   действующего   в   организации  положения  о
   премировании.
       5. Копия искового заявления.
   
   "__"___________ 199_ г.                           ________________
                                                         (подпись)